Nombre de seguro médico Número de póliza médica (ID#) Dueño de póliza medica-Primer nombre Dueño de póliza medica-Apellido Dueño de póliza medica-Fecha de nacimientoMes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dueño de póliza medica-Número social ¿Tiene seguro Secundario? Sí No HiddenconditionalNombre de seguro secundario Número de póliza médica secundaria Dueño de póliza medica secundario-primer nombre Dueño de póliza medica secundario-Apellido Dueño de póliza medica secundario-Fecha de nacimientoMes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dueño de póliza medica secundario-Número social Hiddenend conditionalNombre del paciente* First Last Paciente-Fecha de nacimiento*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Paciente-Dirección Postal* Dirección Dirección Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Correo Electronico* Correo Electronico Confirmación* Teléfono Celular* Paciente Teléfono Alternativo* Nombre del Médico de Atención Primaria Teléfono del Médico de Atención Primaria Nombre del Médico de Atención Especializada Teléfono del Médico de Atención Especializada ¿Conduces más de 5 horas al día? Sí No ¿Trabajas en una computadora más de 5 horas al día? Sí No ¿Sus lentes de contacto se sienten secos después de 8 horas de uso? Sí No ¿Estás embarazada y/o amamantando? Sí No ¿Estás recibiendo tratamiento de radiación? Sí No ¿Estás recibiendo quimioterapia? Sí No ¿Está tomando cloroquina, hidroxicloroquina, plaquenil?: Sí No ¿Estás tomando amiodarona? Sí No ¿Estás tomando Gilenya (fingolimod)? Sí No Lista de alergias y reacciones alérgicas a medicamentos, alimentos, látex, cinta, I.V. y / o tintes?Lista de medicamentos, remedios caseros y la condición que está tratando¿Lista de lesiones corporales, cirugías y / o hospitalizaciones?¿Lista de lesiones oculares, cirugías y / o problemas?¿Alguna vez ha estado expuesto o infectado con gonorrea, sífilis, herpes, hepatitis, VIH (sida)? Sí No ¿Usas tabaco o cigarrillos? No fumo Ex fumador Fumo algunos dias Fumo todos los dias ¿Usas alcohol? No bebo alcohol Bebo de vez en cuando 1-2 bebidas diarias Dependencia al alcohol ¿Usas drogas recreativas? No uso drogas Mariguana Meth Cocaína Crack Heroína ¿Alguna de estas condiciones en su familia? Glaucoma RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Degeneración Macular RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Diabetes RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Cardiopatía RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Presión arterial alta RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Desprendimiento de retina RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Enfermedad de tiroides RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Ceguera RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Catarata RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Ojos cruzados RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Artritis RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Cáncer RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Nefropatía RelationAbuelaAbueloMomMadrePadreHermano(a) Lupus RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a)¿Actualmente o alguna vez ha tenido algún problema en las siguientes áreas?Fiebre, pérdida/aumento de peso Sí No Problemas de la piel Sí No Dolores de cabeza Sí No Migrañas Sí No Convulsiones Sí No Pérdida de visión Sí No Visión borrosa Sí No Visión distorsionada/halos Sí No Pérdida de visión lateral Sí No Visión doble Sí No Sequedad de ojos Sí No Descarga de mucosa ocular Sí No Enrojecimiento de ojos Sí No Sensación arenosa en los ojos Sí No Picazón en los ojos Sí No Ardor/irritación en los ojos Sí No Sensación de basurita Sí No Exceso de lágrimas Sí No Deslumbramiento/Sensibilidad a la luz Sí No Dolor en los ojos Sí No Infección crónica de los ojos o párpados Sí No Orzuelos o Chalazion Sí No Relampagos/Flotadores Sí No Ojos cansados Sí No Tiroides/otras glándulas Sí No Alérgias/otros problemas inmunológicos Sí No Problemas Psiquiátricos Sí No Alergias/fiebre del heno Sí No Congestión nasal Sí No Nariz con mucosidad Sí No Goteo postnasal Sí No Tos crónica Sí No Garganta o boca seca Sí No Asma Sí No Tuberculosis Sí No Bronquitis crónica Sí No Enfisema Sí No Diabetes Sí No Dolor de corazón Sí No Murmullos cardiacos Sí No Presión arterial alta Sí No Enfermedad vascular Sí No Hepatitis/Otras enfermedades hepáticas Sí No Diarrea Sí No Estreóimiento Sí No Úlceras gastrointestinales Sí No Enfermedad genital/riñón/o de la vejiga Sí No Artritis Reumatoide Sí No Dolor muscular Sí No Dolor en las articulaciones Sí No Anemia Sí No Problemas de sangrado Sí No Algún otro historial médico no incluido en la lista?¡Buen trabajo! Un paso más. Use la cámara de su teléfono para fotografiar el frente y el reverso de su tarjeta de seguro médico. Si está en un computador, puede adjuntar fácilmente la imagen.FrenteMax. file size: 32 MB.ReversoMax. file size: 32 MB.