Spanish Medical History Form - The Vision Center of West Phoenix

Nombre de seguro médico

Número de póliza médica (ID#)

Dueño de póliza medica-Primer nombre

Dueño de póliza medica-Apellido

Dueño de póliza medica-Fecha de nacimiento

Dueño de póliza medica-Número social

¿Tiene seguro Secundario?

Sí
No

conditional

Nombre de seguro secundario

Número de póliza médica secundaria

Dueño de póliza medica secundario-primer nombre

Dueño de póliza medica secundario-Apellido

Dueño de póliza medica secundario-Fecha de nacimiento

Dueño de póliza medica secundario-Número social

end conditional

Nombre del paciente*

First Last

Paciente-Fecha de nacimiento*

Paciente-Dirección Postal*

Dirección Dirección Ciudad Estado Código Postal

Correo Electronico*

Correo Electronico Confirmación*

Teléfono Celular*

Paciente Teléfono Alternativo*

Nombre del Médico de Atención Primaria

Teléfono del Médico de Atención Primaria

Nombre del Médico de Atención Especializada

Teléfono del Médico de Atención Especializada

¿Conduces más de 5 horas al día?

Sí
No

¿Trabajas en una computadora más de 5 horas al día?

Sí
No

¿Sus lentes de contacto se sienten secos después de 8 horas de uso?

Sí
No

¿Estás embarazada y/o amamantando?

Sí
No

¿Estás recibiendo tratamiento de radiación?

Sí
No

¿Estás recibiendo quimioterapia?

Sí
No

¿Está tomando cloroquina, hidroxicloroquina, plaquenil?:

Sí
No

¿Estás tomando amiodarona?

Sí
No

¿Estás tomando Gilenya (fingolimod)?

Sí
No

Lista de alergias y reacciones alérgicas a medicamentos, alimentos, látex, cinta, I.V. y / o tintes?

Lista de medicamentos, remedios caseros y la condición que está tratando

¿Lista de lesiones corporales, cirugías y / o hospitalizaciones?

¿Lista de lesiones oculares, cirugías y / o problemas?

¿Alguna vez ha estado expuesto o infectado con gonorrea, sífilis, herpes, hepatitis, VIH (sida)?

Sí
No

¿Usas tabaco o cigarrillos?

No fumo
Ex fumador
Fumo algunos dias
Fumo todos los dias

¿Usas alcohol?

No bebo alcohol
Bebo de vez en cuando
1-2 bebidas diarias
Dependencia al alcohol

¿Usas drogas recreativas?

¿Alguna de estas condiciones en su familia?

Glaucoma

Relation

Degeneración Macular

Relation

Diabetes

Relation

Cardiopatía

Relation

Presión arterial alta

Relation

Desprendimiento de retina

Relation

Enfermedad de tiroides

Relation

Ceguera

Relation

Catarata

Relation

Ojos cruzados

Relation

Artritis

Relation

Cáncer

Relation

Nefropatía

Relation

Lupus

Relation

¿Actualmente o alguna vez ha tenido algún problema en las siguientes áreas?

Fiebre, pérdida/aumento de peso

Sí
No

Problemas de la piel

Sí
No

Dolores de cabeza

Sí
No

Migrañas

Sí
No

Convulsiones

Sí
No

Pérdida de visión

Sí
No

Visión borrosa

Sí
No

Visión distorsionada/halos

Sí
No

Pérdida de visión lateral

Sí
No

Visión doble

Sí
No

Sequedad de ojos

Sí
No

Descarga de mucosa ocular

Sí
No

Enrojecimiento de ojos

Sí
No

Sensación arenosa en los ojos

Sí
No

Picazón en los ojos

Sí
No

Ardor/irritación en los ojos

Sí
No

Sensación de basurita

Sí
No

Exceso de lágrimas

Sí
No

Deslumbramiento/Sensibilidad a la luz

Sí
No

Dolor en los ojos

Sí
No

Infección crónica de los ojos o párpados

Sí
No

Orzuelos o Chalazion

Sí
No

Relampagos/Flotadores

Sí
No

Ojos cansados

Sí
No

Tiroides/otras glándulas

Sí
No

Alérgias/otros problemas inmunológicos

Sí
No

Problemas Psiquiátricos

Sí
No

Alergias/fiebre del heno

Sí
No

Congestión nasal

Sí
No

Nariz con mucosidad

Sí
No

Goteo postnasal

Sí
No

Tos crónica

Sí
No

Garganta o boca seca

Sí
No

Asma

Sí
No

Tuberculosis

Sí
No

Bronquitis crónica

Sí
No

Enfisema

Sí
No

Diabetes

Sí
No

Dolor de corazón

Sí
No

Murmullos cardiacos

Sí
No

Presión arterial alta

Sí
No

Enfermedad vascular

Sí
No

Hepatitis/Otras enfermedades hepáticas

Sí
No

Diarrea

Sí
No

Estreóimiento

Sí
No

Úlceras gastrointestinales

Sí
No

Enfermedad genital/riñón/o de la vejiga

Sí
No

Artritis Reumatoide

Sí
No

Dolor muscular

Sí
No

Dolor en las articulaciones

Sí
No

Anemia

Sí
No

Problemas de sangrado

Sí
No

Algún otro historial médico no incluido en la lista?

¡Buen trabajo! Un paso más. Use la cámara de su teléfono para fotografiar el frente y el reverso de su tarjeta de seguro médico. Si está en un computador, puede adjuntar fácilmente la imagen.

Frente

Reverso