Nombre de seguro médicoNúmero de póliza médica (ID#)Dueño de póliza medica-Primer nombreDueño de póliza medica-ApellidoDueño de póliza medica-Fecha de nacimientoMes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dueño de póliza medica-Número social¿Tiene seguro Secundario?SíNoconditionalNombre de seguro secundarioNúmero de póliza médica secundariaDueño de póliza medica secundario-primer nombreDueño de póliza medica secundario-ApellidoDueño de póliza medica secundario-Fecha de nacimientoMes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dueño de póliza medica secundario-Número socialend conditionalNombre del paciente* First Last Paciente-Fecha de nacimiento*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Paciente-Dirección Postal* Dirección Dirección Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Correo Electronico*Correo Electronico Confirmación*Teléfono Celular*Paciente Teléfono Alternativo*Nombre del Médico de Atención PrimariaTeléfono del Médico de Atención PrimariaNombre del Médico de Atención EspecializadaTeléfono del Médico de Atención Especializada¿Conduces más de 5 horas al día?SíNo¿Trabajas en una computadora más de 5 horas al día?SíNo¿Sus lentes de contacto se sienten secos después de 8 horas de uso?SíNo¿Estás embarazada y/o amamantando?SíNo¿Estás recibiendo tratamiento de radiación?SíNo¿Estás recibiendo quimioterapia?SíNo¿Está tomando cloroquina, hidroxicloroquina, plaquenil?:SíNo¿Estás tomando amiodarona?SíNo¿Estás tomando Gilenya (fingolimod)?SíNoLista de alergias y reacciones alérgicas a medicamentos, alimentos, látex, cinta, I.V. y / o tintes?Lista de medicamentos, remedios caseros y la condición que está tratando¿Lista de lesiones corporales, cirugías y / o hospitalizaciones?¿Lista de lesiones oculares, cirugías y / o problemas?¿Alguna vez ha estado expuesto o infectado con gonorrea, sífilis, herpes, hepatitis, VIH (sida)?SíNo¿Usas tabaco o cigarrillos?No fumoEx fumadorFumo algunos diasFumo todos los dias¿Usas alcohol?No bebo alcoholBebo de vez en cuando1-2 bebidas diariasDependencia al alcohol¿Usas drogas recreativas?No uso drogasMariguanaMethCocaínaCrackHeroína¿Alguna de estas condiciones en su familia? Glaucoma RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Degeneración Macular RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Diabetes RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Cardiopatía RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Presión arterial alta RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Desprendimiento de retina RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Enfermedad de tiroides RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Ceguera RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Catarata RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Ojos cruzados RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Artritis RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Cáncer RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a) Nefropatía RelationAbuelaAbueloMomMadrePadreHermano(a) Lupus RelationAbuelaAbueloMadrePadreHermano(a)¿Actualmente o alguna vez ha tenido algún problema en las siguientes áreas?Fiebre, pérdida/aumento de pesoSíNoProblemas de la pielSíNoDolores de cabezaSíNoMigrañasSíNoConvulsionesSíNoPérdida de visiónSíNoVisión borrosaSíNoVisión distorsionada/halosSíNoPérdida de visión lateralSíNoVisión dobleSíNoSequedad de ojosSíNoDescarga de mucosa ocularSíNoEnrojecimiento de ojosSíNoSensación arenosa en los ojosSíNoPicazón en los ojosSíNoArdor/irritación en los ojosSíNoSensación de basuritaSíNoExceso de lágrimasSíNoDeslumbramiento/Sensibilidad a la luzSíNoDolor en los ojosSíNoInfección crónica de los ojos o párpadosSíNoOrzuelos o ChalazionSíNoRelampagos/FlotadoresSíNoOjos cansadosSíNoTiroides/otras glándulasSíNoAlérgias/otros problemas inmunológicosSíNoProblemas PsiquiátricosSíNoAlergias/fiebre del henoSíNoCongestión nasalSíNoNariz con mucosidadSíNoGoteo postnasalSíNoTos crónicaSíNoGarganta o boca secaSíNoAsmaSíNoTuberculosisSíNoBronquitis crónicaSíNoEnfisemaSíNoDiabetesSíNoDolor de corazónSíNoMurmullos cardiacosSíNoPresión arterial altaSíNoEnfermedad vascularSíNoHepatitis/Otras enfermedades hepáticasSíNoDiarreaSíNoEstreóimientoSíNoÚlceras gastrointestinalesSíNoEnfermedad genital/riñón/o de la vejigaSíNoArtritis ReumatoideSíNoDolor muscularSíNoDolor en las articulacionesSíNoAnemiaSíNoProblemas de sangradoSíNoAlgún otro historial médico no incluido en la lista?¡Buen trabajo! Un paso más. Use la cámara de su teléfono para fotografiar el frente y el reverso de su tarjeta de seguro médico. Si está en un computador, puede adjuntar fácilmente la imagen.FrenteReverso